全膝置換翻修術中對大塊骨缺損的處理一直是一個巨大的挑戰(zhàn)。導致骨缺損的因素很多，包括松動假體的沉降、應力遮擋效應、假體周圍骨溶解和壞死，以及感染等。全膝置換翻修術的目的在于盡量保留患膝骨量、糾正冠狀面和矢狀面的對線、恢復患膝屈-伸活動的平衡、改善韌帶的穩(wěn)定性和獲得假體-骨界面的穩(wěn)定性等。目前可選擇的骨缺損處理方法包括*螺釘重建、假體墊塊重建、同種異體骨打壓植骨或結構性重建以及干骺端袖套和錐形補塊等，需根據(jù)股骨和脛骨骨缺損的大小和位置進行選擇。本文對全膝置換翻修術中各種骨缺損的處理方法進行了綜述。
術前評估
術前評估的目的在于厘清前次手術失敗的機制以避免在翻修術中重蹈覆轍。翻修術后如果依然存在無法解釋的疼痛，將引起患者極大的不滿，所以翻修前確定前次手術的失敗機制具有非常重要的意義，將有助于判斷患膝周圍骨和軟組織結構的缺損并相應的制定術中重建計劃。術前評估中，術者需確定患者的癥狀是否由前次全膝置換失敗所引起，并將其與其他外在因素（如髖關節(jié)和脊柱的病變）所致的疼痛癥狀區(qū)分開。同時還需排除一系列的全膝置換翻修術的禁忌證，包括感染、夏科氏關節(jié)、神經(jīng)肌肉疾病和嚴重的內(nèi)科疾患等等。
整個術前評估的流程應從詳細回顧病史和臨床查體開始。應對前次手術記錄進行細致的分析，包括所采用的術式、軟組織松解的范圍和程度、所使用假體的型號和類型等等。為排除感染，還應進行全血細胞分類和計數(shù)、ESR（紅細胞沉降率）、C-RP（C反應蛋白）等輔助檢查。同時，還推薦常規(guī)進行膝關節(jié)穿刺，對關節(jié)液進行培養(yǎng)和分類計數(shù)。如果關節(jié)液白細胞計數(shù)≥2500/mm3且分類計數(shù)顯示中性粒細胞比例≥66%，則高度提示感染。對關鍵影像學資料的分析同樣有助于制定翻修手術計劃。通過負重前后位片、側位片以及Merchant髕骨軸位片，可以全面了解股骨和脛骨假體型號、位置及固定情況，可評估關節(jié)周圍骨量丟失的程度，并可對髕骨的高度及冠狀面上的位置進行測量。X線評估往往會低估骨量丟失的程度，需要予以注意。通過雙下肢全長片，可對患肢的對線情況進行測量并了解長骨的畸形程度。而CT掃描資料則可更的評估骨量丟失程度和假體的旋轉對線等情況。
骨缺損的分型
已有多種針對骨缺損的分型系統(tǒng)，但骨缺損的范圍、形態(tài)和體積均有待術中取出假體后方能zui終確定。骨缺損可被簡單地分為包容性和非包容性骨缺損。包容性骨缺損周圍仍有完整的骨皮質進行包繞，翻修時可通過顆粒骨植骨或*螺釘進行填充。而非包容性骨缺損周圍的骨皮質部分或全部喪失，通常需要通過組配式假體墊塊、結構性植骨或干骺端金屬袖套或錐形補塊進行重建。
安德森骨科研究所分型系統(tǒng)（AORI）是廣為接受的骨缺損分型系統(tǒng)，廣泛應用于全膝置換翻修術中對骨缺損的評估。此系統(tǒng)將股骨遠端和脛骨近端的骨缺損分為3型。AORI I型骨缺損程度較輕，較典型的情況是缺損區(qū)周圍骨皮質完整，關節(jié)線位置接近正常，無或僅有輕度假體沉降。此型骨缺損的處理，可根據(jù)情況選擇增加截骨量（消除骨缺損）、稍偏移假體位置（避開缺損）、顆粒骨植骨或*螺釘（填充骨缺損）等方法。AORI II型的缺損程度較I型更重，根據(jù)骨缺損涉及的范圍可進一步細分為2個亞型，涉及1側間室的為IIA型，涉及2側間室的為IIB型。AORI II型骨缺損周圍的骨皮質可保持完整或部分缺失，通常呈現(xiàn)為干骺端的中心性或周圍性骨結構缺失。常伴有關節(jié)線位置的改變或假體下沉，而側副韌帶的股骨和脛骨止點均保持完整。AORI II型骨缺損病例，如果缺損相對較小仍可沿用AORI I型骨缺損的處理方式。如果骨缺損程度較重，還可根據(jù)具體情況選擇結構性植骨、假體墊塊、干骺端袖套或錐形補塊等方式以恢復關節(jié)線的正常位置。AORI III型是干骺端骨結構缺失zui嚴重的類型，缺損區(qū)周圍的骨皮質大量缺失，側副韌帶的止點缺失。通常需要采用限制性假體進行翻修。處理此型骨缺損的方法包括結構性同種異體骨重建、干骺端袖套或錐形補塊重建、髁替代型鉸鏈式假體翻修或截肢。
骨缺損治療策略的選擇
增加截骨量或偏移假體
增加脛骨近端或股骨遠端的截骨是一種非常簡便的消除骨缺損的方法。但需要注意的是，在行初次置換時已進行了截骨且而置換失敗和取出假體均會導致進一步的缺損。過度截骨會降低殘留松質骨的支撐強度并被迫選用較小型號的脛骨假體。Harada等已經(jīng)證實，脛骨截骨超過軟骨下骨平面5mm即可使脛骨的支持強度明顯下降。而采用較小的脛骨假體則可進一步減少有效固定面積并相應的增加脛骨基座和*骨界面的負荷。基于上述原因，在全膝翻修時仍應避免去除過多的骨量。本文作者推薦在股骨側或脛骨側可增加1-2mm的截骨量，而剩余的骨缺損則可通過其他方式進行處理，將在后面的內(nèi)容中進行討論。 將脛骨假體在冠狀面上進行偏移以避開缺損區(qū)并獲得更有效的骨性支持，是另外一種處理脛骨側較小骨缺損（5mm）的方法。而偏移后如果僅能使用較小的脛骨假體會造成不利影響。脛骨基座-骨界面上松質骨的比例過高同樣會增加假體下沉的風險。同時，脛骨基座的偏移會對韌帶的動力學造成影響。例如，通過脛骨基座內(nèi)移以避開外側平臺骨缺損，可使脛骨結節(jié)相對外移從而增加髕股關節(jié)失穩(wěn)的風險。一般的觀點認為，脛骨基座偏移的幅度應控制在3mm以內(nèi)。而本文作者在脛骨基座外移幅度上更加保守，常將其控制在2mm以內(nèi)。同時也不推薦使用較小尺寸的脛骨基座以適應脛骨假體的偏移。在股骨側因為存在髕骨失穩(wěn)和側副韌帶磨損的風險，很少考慮進行假體偏移。而且使用較小型號的股骨假體可導致屈曲間隙增大和關節(jié)線抬高。
*和螺釘重建
高齡患者的膝關節(jié)小量骨缺損可用PMMA*和螺釘進行重建。*填充骨缺損后用螺釘進行加強，可進一步增加結構強度。此法更適用于面積≤10%髁面積的周圍性缺損或小的中心性缺損。這是一種非常簡單、經(jīng)濟和易操作的骨缺損處理方法。但*使用量過大，在*單體聚合發(fā)熱時會對周圍的骨組織造成潛在的熱損傷。而在非包容性缺損區(qū)周圍存在硬化骨時，將很難對*進行有效地加壓。同時，PMMA固化過程中體積會減少約2%，可能削弱對假體的支撐強度。雖然與其他常用的內(nèi)植物或金屬墊塊相比，PMMA對負荷的傳導能力更差，但是至少在初次置換中仍取得了不錯的效果。在一項研究中，共對47例使用PMMA和螺釘填充骨缺損的TKA病例進行了平均6.1年的觀察。結果顯示：雖然有30例患膝在假體周圍出現(xiàn)透亮線，但均未進一步發(fā)展，且沒有一例出現(xiàn)假體松動。同一作者的另一篇報道中共有125例脛骨內(nèi)側存在較大缺損的病例，全膝置換術中均使用PMMA和螺釘進行重建。截止至術后平均7.9年，僅有2例出現(xiàn)內(nèi)翻塌陷手術失敗，其余病例均未出現(xiàn)假體松動。根據(jù)上述結果，該作者認為：PMMA和螺釘重建缺損區(qū)，可用于AORI I型病例和涉及面積＜50%髁寬度和深度＜10mm的AORI II型病例。
自體或同種異體顆粒骨填充
同種異體顆粒骨或自體骨經(jīng)過簡單的塑形即可用于骨囊腫和小面積包容性骨缺損的填充。年輕患者可能面臨多次翻修，對骨量的保持要求更高，所以植骨填充也是非常有吸引力的選擇。在處理大量骨缺損時，植骨填充比采用金屬墊塊更具費效比，同時其對生理性負荷的傳導能力也強于PMMA。植骨所用的自體骨可來自股骨髁、髁間窩的截去部分也可從髂嵴取骨。而同種異體骨的來源相對更多，可根據(jù)植骨量的大小選擇股骨頭、脛骨平臺或股骨髁，且可為新鮮冰凍骨、經(jīng)射線滅菌的冰凍骨或凍干骨等。但植骨填充骨缺損會面臨骨不連、畸形愈合或晚期塌陷的風險。如果采用同種異體骨還會存在較小的疾病傳播的風險。根據(jù)Whiteside的報道，共有56例非*型全膝置換翻修病例接受了同種異體顆粒骨植骨。在術后2年時，15例接受股骨側植骨和20例接受脛骨側植骨的患膝中均可觀察到新骨小梁形成。56例患膝中的47膝（84%）無疼痛或僅有輕度，另9例（16%）有中重度疼痛。Lotke等在一項前瞻性研究中，對48例因實質性骨缺損而接受同種異體骨打壓植骨的病例進行了觀察。術后X線評估結果顯示，移植骨均已發(fā)生了整合和重塑，且無一例出現(xiàn)機械性失敗。但需要注意的是，在他們的觀察中共出現(xiàn)了6例并發(fā)癥，包括2例感染和2例假體周圍骨折。松質骨顆粒用于填充AORI I型和II 型的包容性骨缺損，這樣植骨后松質骨粒可被束縛于原位，經(jīng)進一步壓實后可起到一定程度的結構性支撐作用。對于面積較大的AORI II型包容性骨缺損，可通過打壓植骨技術進行填充，并使用帶延長桿的假體以進一步分散應力。對于缺損區(qū)周圍骨皮質存在缺損的AORI II型骨缺損病例，可在皮質骨缺損處用金屬網(wǎng)進行覆蓋，將其變?yōu)榘菪怨侨保缓蟀凑涨笆龇椒ㄟM行處理。
