2004年8月1日上午8時許，上海西郊某輪胎制造公司乘用輪胎廠一磅稱工俞某在煉膠車間組切膠崗位上切小膠料時，為妄想方便，違反平安操作規程，用一把鑰匙撳住雙手按鈕設備的右側按鈕，使雙手按鈕珍愛設備一直處于半工作狀態，當其左手撳按鈕時，右手放在橡膠材料上，導致右手被切膠機刀口切去食指一節，中指二節，構成重傷變亂。變亂的直接原因是俞某違規操作。俞某違反了該企業制訂的切膠機平安操作規程，用一把鑰匙（取代一只手）撳住雙手掌握平安裝置按鈕中的右側按鈕，使該平安裝置一直處于半工作狀態，zui終導致了變亂的發生。間接原因：管理不到位。車間、班組管理人員對員工的崗位平安教育、培訓還不敷深切仔細，當發現員工存在違章行為時，未回收有效防范辦法，在執行平安臨盆管理制度上力度不敷。變亂責任：俞某在操作切膠機時，違反公司有關“單刀切膠機，只準本人雙手啟動”的平安操作規程，在被發現違規操作時，被指出并要求改正后，仍我行我素，導致了該變亂的發生，對此變亂應負主要責任。車間臨盆管理人員的教育培訓不到位，在執行平安管理制度上的力度不敷，對此變亂負部門責任。