NICE在16日發布了關于T-DM1的技術評估指南，該指南中并未通過對T-DM1的。Lancet Oncology對此次評審進行了詳細的介紹，醫脈通報道。
2015年12月16日，英國國家衛生與臨床優化研究所（NICE）發布的指南1中，并沒有T-DM1作為接受過曲妥珠單抗+紫杉類藥物治療的HER2陽性不可切除的局部進展期或轉移性乳腺癌患者的治療方案。NICE對T-DM1進行了單一技術評估（STA）。羅氏為此提交了臨床和成本-效益證據2，這些證據接受了謝菲爾德大學的一個證據評估小組（ERG）的評估。為了修改指南，獨立評估委員會進行了三次碰頭會。兩位臨床醫生和兩位患者代表參加了*次的會議，而羅氏的代表參加了全部三次會議。
關鍵性的臨床證據來自于EMILIA試驗3，該試驗的參與者為接受過曲妥珠單抗+紫杉類藥物治療并發生進展的不可切除的局部晚期或轉移性HER2陽性乳腺癌患者。患者隨機接受T-DM1（T-DM1組，n=495）或拉帕替尼+卡培他濱（對照組，n=496），直到發生進展或出現不可控的毒性反應。EMILIA研究的主要終點為無進展生存（PFS）和總生存（OS）。中位隨訪13個月時，T-DM1顯著延長了中位PFS：T-DM1組 vs. 對照組（下同），9.6個月 vs. 6.4個月；進展或全因死亡的風險比HR=0.65（95%CI 0.55-0.77），P<0.001。繼續進行了6個月的隨訪后，T-DM1組的死亡數為149（30%），對照組為182（37%）。此時，T-DM1將中位OS延長了5.8個月（30.9個月 vs. 25.1個月，全因死亡HR=0.68，95%CI 0.55-0.85，P<0.001）。同時，對照組發生了更多的不良事件。
羅氏同時提供了TH3RESA試驗的中期結果4，該試驗比較了T-DM1（n=404）與醫生自選方案（n=198）在治療HER2陽性的，接受過至少兩種HER2靶向藥物（曲妥珠單抗和拉帕替尼）以及紫杉類藥物治療并發生進展的不可切除的局部進展期或轉移性乳腺癌患者的療效。
羅氏將EMILIA試驗與4項其它試驗（CEREBEL，EGF100151，NCT00777101和GBG26）的結果進行了貝葉斯混合治療比較分析，以比較T-DM1和卡培他濱和曲妥珠單抗+卡培他濱方案的療效。發生進展或死亡的HR方面，T-DM1與卡培他濱比較的HR=0.39（95%CI 0.29-0.55），與卡培他濱+曲妥珠單抗比較的HR=0.68（95%CI 0.50-0.91）。發生死亡的HR方面，T-DM1與卡培他濱比較的HR=0.55（95%CI 0.41-0.75），與曲妥珠單抗+卡培他濱比較的HR=0.68（95%CI 0.46-0.98）。
羅氏還進行了包括3個狀態（PFS、疾病進展、死亡）的狀態-轉換隊列模型分析，以比較T-DM1方案、拉帕替尼+卡培他濱方案、曲妥珠單抗+卡培他濱方案、曲妥珠單抗+長春瑞濱方案、卡培他濱單藥方案、長春瑞濱單藥方案的成本-效益情況。數據顯示含有長春瑞濱的方案和含有卡培他濱的方案在臨床上是相等的。無進展情況下，治療特異性實際價值比較，T-DM1方案（0.78）要高于其它方案（0.72-0.74）。
增量分析中，曲妥珠單抗+卡培他濱方案、曲妥珠單抗+長春瑞濱方案、單藥長春瑞濱方案由于花費更高療效更低而被排除。成本-效益增量比（ICER）分析中，T-DM1與拉帕替尼+卡培他濱比較為每質量調整生命年（QALY）£167236。配對比較T-DM1和卡培他濱，ICER每QALY為£111095。由于zui大可接受的ICER每QALY為£30000，T-DM1成為成本效益的治療方案的可能性為0%。
ERG對羅氏的模型進行了審核，并指出了2處錯誤和4個方法學上存在不足的假設。在改正了錯誤并修改了假設后，T-DM1與拉帕替尼+卡培他濱比較的ICER依舊與之前相似，每QALY為£166429，在ERG的所有敏感性分析中均未低于£147000每QALY。
評估委員會聽取了臨床醫生的意見：T-DM1更可能作為HER2陽性晚期乳腺癌患者的二線治療。委員會也同意，目前針對該通路的治療方案為拉帕替尼+卡培他濱、曲妥珠單抗+卡培他濱以及曲妥珠單抗+長春瑞濱。
委員會認同EMILIA研究是相關性的臨床證據來源，因為試驗中超過1/3的患者（36%）接受了針對局部進展或轉移的二線治療，而TH3RESA并未接受這類治療。EMILIA的亞組分析顯示，與全部試驗人群的OS獲益數據相比，T-DM1在治療接受過二線治療的患者方面，OS獲益較低，雖然這種差異并未達到統計學顯著。然而，委員會認為，由于經治患者的數量，該分析可能還不足以顯示出T-DM1在亞組中的效果。
委員會同時指出，來自EMILIA的證據顯示，與拉帕替尼+卡培他濱組患者相比，接受T-DM1的患者感覺更好，也更少被副作用所困擾。因此接受在無進展期T-DM1具有更高的實際價值的結論。然而委員會也指出，該模型未包括實際虧損方面，以及由于治療相關不良事件而導致的花費增加方面的分析。
委員會也同意羅氏和ERG給出的T-DM1與拉帕替尼+卡培他濱比較得出的ICER數據超過了國家衛生服務（NHS）資源正常可接受的ICER范圍。作為對質疑的回應，羅氏同意了衛生部提出的一個患者可及性計劃，如果T-DM1被NICE，則使用該計劃對T-DM1的治療費用進行合理的降低。然而該計劃也未能將ICER降低到依照NHS資源可接受的水平。
委員會同樣參考了NICE關于臨終治療評估的補充建議5。委員會認為T-DM1滿足臨終治療的標準，因為HER2陽性不可切除的局部進展期或轉移性乳腺癌患者群較小，期望壽命也較短。與現行的NHS治療方案相比，T-DM1有可能延長3個月的壽命。但是盡管參考了這方面的因素，在加入了患者可及性計劃后，ICER依舊大大超過了委員會認為NHS資源所允許的范圍。委員會zui終決定，在接受過曲妥珠單抗和紫杉類藥物的HER2陽性不可切除的局部進展期或轉移性乳腺癌患者的治療方面，不對T-DM1進行。
羅氏對zui終評估決定7提出了申訴6，因為委員會認為2014藥品價格調控計劃（PPRS）是無關緊要的，并沒有充分考慮到PPRS存在相關的可能性8。隨后委員會針對這項申訴再次開會，并指出NICE作出過立場聲明9：2014 PPRS不應作為品牌藥物成本-效益評估中的相關參考因素，因為在藥品接受評審的時候，2014 PPRS并不能為購買的花費提供補貼，這意味著NHS存在很大的可能性將會為高成本低收益的治療方案提供資金支持。委員會并不認為無視NHS的立場聲明具有合理性。NICE在12月16號發布了zui終指南。
 
原文編譯自：NICE guidance on trastuzumab emtansine for HER2-positive advanced breast cancer. Lancet Oncol. Published Online December 16, 2015